* Cuando el beneficio sea para un menor de edad, la manifestación deberá hacerla, en su nombre, el padre, acudiente o representante legal del menor, quien será también el responsable de completar los datos del formulario que a continuación se relaciona, diligenciando en su totalidad lo solicitado, sin caracteres especiales como por ejemplo, puntos, comas, tildes, etc.
* Campos obligatorios
DATOS DEL BENEFICIARIO
Primer nombre * Escriba su respuesta
Segundo nombre
Primer apellido * Escriba su respuesta
Segundo apellido
Tipo de documento * -Seleccione- Cédula de ciudadanía Tarjeta de identidad
Número de documento * (número)
Correo electrónico *
Número de teléfono * (número)
Dirección de residencia * Escriba su respuesta
Barrio/Vereda * Escriba su respuesta
Departamento / Municipio de residencia * [05] ANTIOQUIA [17] CALDAS [19] CAUCA [20] CESAR [23] CÓRDOBA [27] CHOCÓ [50] META [52] NARIÑO [63] QUINDÍO [66] RISARALDA [73] TOLIMA [76] VALLE DEL CAUCA [81] ARAUCA [85] CASANARE [94] GUAINÍA [95] GUAVIARE [99] VICHADA
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL MENOR DE EDAD
Primer nombre * Obligatorio * Escriba su respuesta
Segundo nombre
Primer apellido * Obligatorio * Escriba su respuesta
Segundo apellido
Tipo de documento * Obligatorio * -Seleccione- Cédula de ciudadanía Cédula de Extranjería Pasaporte
Número de documento * Obligatorio * (número)
Correo electrónico * Obligatorio *
Teléfono de contacto * Obligatorio * (número)
Dirección de Residencia * Obligatorio * Escriba su respuesta
Barrio/Vereda * Obligatorio * Escriba su respuesta
Departamento / Municipio * Obligatorio * [05] ANTIOQUIA [08] ATLÁNTICO [11] BOGOTÁ, D. C. [13] BOLÍVAR [15] BOYACÁ [17] CALDAS [18] CAQUETÁ [19] CAUCA [20] CESAR [23] CÓRDOBA [25] CUNDINAMARCA [27] CHOCÓ [41] HUILA [44] LA GUAJIRA [47] MAGDALENA [50] META [52] NARIÑO [54] NORTE DE SANTANDER [63] QUINDÍO [66] RISARALDA [68] SANTANDER [70] SUCRE [73] TOLIMA [76] VALLE DEL CAUCA [81] ARAUCA [85] CASANARE [86] PUTUMAYO [88] ARCHIPIÉLAGO DE SAN ANDRÉS, PROVIDENCIA Y [91] AMAZONAS [94] GUAINÍA [95] GUAVIARE [97] VAUPÉS [99] VICHADA
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Rango educativo * -Seleccione- Colegio público Universidad pública SENA
Nombre de la institución educativa * Escriba su respuesta
Dirección de la institución educativa * Escriba su respuesta
Departamento / Municipio de la institución educativa * [05] ANTIOQUIA [17] CALDAS [19] CAUCA [20] CESAR [23] CÓRDOBA [27] CHOCÓ [50] META [52] NARIÑO [63] QUINDÍO [66] RISARALDA [73] TOLIMA [76] VALLE DEL CAUCA [81] ARAUCA [85] CASANARE [94] GUAINÍA [95] GUAVIARE [99] VICHADA
Grado que está cursando actualmente: -Seleccione- 9° 10° 11
Semestre que cursa actualmente * (en caso de ser estudiante universitario o del SENA)
DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO
Estrato socioeconómico * El beneficiario o su padre, acudiente o representante legal (según corresponda) deberá acreditar que pertenece a estratos 1 y 2, con copia de un recibo de servicios públicos, o en su defecto una constancia de la autoridad territorial en la que se indique que el predio del usuario se ubica en estrato 1 o 2.) -Seleccione- Estrato 1 Estrato 2
RECUERDA: La materialización de los beneficios que serán entregados por el proyecto Navega TIC están supeditados a los resultados del proceso de Licitación Pública FTIC-LP-12-2021 y a la verificación en campo del cumplimiento de las condiciones de elegibilidad definidas para ello. La totalidad de las 341.821 SIM CARDS serán entregadas únicamente a los beneficiarios inscritos que vivan en los municipios definidos en el menú desplegable del formulario, teniendo en cuenta el orden de inscripción.